牙周炎是一種影響牙周支持組織的慢性炎癥性疾病。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)35~44歲成年人中，牙周探診出血檢出率為87.4%，而牙石檢出率更是高達(dá)96.7%，淺牙周袋（4mm≤PD<6mm）和深牙周袋（≥6mm）的檢出率分別為45.8%和6.9%，臨床附著喪失>3mm的檢出率為33.2%，說明當(dāng)前我國(guó)國(guó)民牙周狀況不容樂觀。

     牙周炎不僅是導(dǎo)致成年人失牙的主要原因，同時(shí)也與全身健康密切相關(guān)，再考慮到其病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年甚至幾十年，因此，其對(duì)于患者和醫(yī)生均有較重的負(fù)擔(dān)。在國(guó)內(nèi)外學(xué)者長(zhǎng)期不斷的探索與實(shí)踐下，形成了如今越來越完善的牙周序列治療體系，主要包括以下4個(gè)階段。（1）牙周基礎(chǔ)治療階段：強(qiáng)調(diào)清除局部刺激因素，糾正全身影響因素及不良習(xí)慣，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)；（2）牙周手術(shù)治療階段：治療目的在于直視下徹底清創(chuàng)，同時(shí)對(duì)牙周軟硬組織的缺陷進(jìn)行糾正，促進(jìn)牙周組織再生；（3）正畸和修復(fù)治療階段：改善功能和美觀問題，進(jìn)一步促進(jìn)牙周健康；（4）牙周維護(hù)治療階段：是牙周序列治療的最后一個(gè)階段，起到了“守衛(wèi)者”的角色，是在醫(yī)患合作背景下，維持牙周組織長(zhǎng)期穩(wěn)定，防止牙周組織再感染。

     通常牙周維護(hù)治療階段是臨床醫(yī)生及患者最容易忽視的，但卻是決定牙周炎是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。因此，本文就牙周維護(hù)治療的定義、時(shí)機(jī)和隨訪間隔做一詳細(xì)闡述。

     1.牙周維護(hù)治療的定義和目標(biāo)

     牙周維護(hù)治療又稱牙周支持治療，該術(shù)語(yǔ)于1989年由美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)提出，其指出牙周維護(hù)應(yīng)包括對(duì)全身和口腔病史的更新、既往和當(dāng)前影像學(xué)檢查的回顧與對(duì)比、口內(nèi)及口外的軟組織檢查、牙體硬組織和牙周組織的檢查，除此之外，還應(yīng)評(píng)估患者口腔衛(wèi)生情況、去除齦上沉積物、必要時(shí)進(jìn)行齦下治療及牙面拋光。2003年，美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)對(duì)該術(shù)語(yǔ)進(jìn)行更新，推薦使用“牙周維護(hù)治療”而非“牙周支持治療”，并再次詳細(xì)闡述了這一臨床程序，同時(shí)對(duì)于維護(hù)間隔作了進(jìn)一步說明。

     目前，關(guān)于牙周維護(hù)治療的觀點(diǎn)仍沿襲2003年美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)的闡述，即牙周維護(hù)治療不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)牙周與口腔其他疾病的關(guān)注、預(yù)防和干預(yù)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)患者自身對(duì)于治療的參與和反饋，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的反饋對(duì)病情進(jìn)行再評(píng)估，并制定個(gè)性化的維護(hù)方案，不斷地鞏固口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，加強(qiáng)或維持患者自我菌斑控制能力，從而防止牙周再感染和口腔其他疾病的發(fā)生，最大可能保留現(xiàn)有牙列，維持咀嚼功能。所以，牙周維護(hù)治療的目標(biāo)應(yīng)為：（1）預(yù)防牙周組織再感染；（2）避免再次失牙。

     2.牙周維護(hù)治療的時(shí)機(jī)

     在牙周序列治療中，無論何種類型、程度的牙周炎，牙周基礎(chǔ)治療和牙周維護(hù)治療都是不可缺少的2個(gè)階段。牙周基礎(chǔ)治療又被稱為病因相關(guān)的牙周治療、牙周初始治療，目標(biāo)即針對(duì)病因的解除，對(duì)局部和全身促進(jìn)因素的干預(yù)，控制急性及慢性感染；而牙周維護(hù)治療則是為了保障牙周軟硬組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定。因此，明確牙周基礎(chǔ)治療和牙周維護(hù)治療的時(shí)機(jī)，即何時(shí)應(yīng)進(jìn)入牙周維護(hù)治療，何時(shí)應(yīng)退出牙周維護(hù)治療，重新回到包括非手術(shù)和（或）手術(shù)的牙周積極治療階段尤為重要。為明確牙周維護(hù)治療的時(shí)機(jī)，首先應(yīng)明確牙周再評(píng)估的定義。牙周再評(píng)估是牙周序列治療中的一項(xiàng)經(jīng)典內(nèi)容，其重要性不言而喻，是決定整個(gè)治療走向的“岔路口”。

     Schatzle等在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)26年的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，在慢性牙周炎患者中，數(shù)次檢查均有牙周探診出血的牙位比探診不出血的牙位高出46倍的失牙風(fēng)險(xiǎn)。Matuliene等在對(duì)患者牙周基礎(chǔ)治療后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)11年的觀察中發(fā)現(xiàn)，牙周袋深度為5mm患牙的失牙風(fēng)險(xiǎn)是牙周袋深度<3mm患牙的7.7倍，而牙周袋深度為6mm和≥7mm患牙的失牙風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)到了牙周袋深度<3mm患牙的11倍和64.2倍；在牙周積極治療后1年，牙周袋深度≤4mm患牙的臨床附著水平有更大可能性保持穩(wěn)定。這提示與附著喪失和失牙風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的牙周指標(biāo)為：（1）有無探診出血；（2）是否探及>4mm的牙周袋。

     第十六屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)發(fā)表了關(guān)于牙周積極治療的系統(tǒng)綜述，旨在探討經(jīng)過牙周積極治療的患者，如何根據(jù)其牙周探診結(jié)果確定療效。共94篇研究被納入該系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)有較少殘留牙周袋和牙齦炎癥輕微的患者更有可能保持長(zhǎng)期的臨床附著水平穩(wěn)定和較低的失牙風(fēng)險(xiǎn)。并作出指南性聲明：探診后出血位點(diǎn)比例≤30%、牙周袋深度≤4mm且不伴有探診后出血為牙周附著水平長(zhǎng)期穩(wěn)定的條件。

     綜上，我們認(rèn)為當(dāng)患者經(jīng)過牙周積極治療階段，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：探診后出血位點(diǎn)比例≤30%，且未探及>4mm的牙周袋，即可進(jìn)入牙周維護(hù)治療階段。而在牙周維護(hù)治療期間，一旦發(fā)現(xiàn)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，尤其是出現(xiàn)探診深度>4mm且探診后出血的牙周袋，則應(yīng)再次進(jìn)入牙周積極治療階段，直至符合標(biāo)準(zhǔn)后，方可再次進(jìn)入牙周維護(hù)期治療階段。

     3.牙周維護(hù)治療的隨訪間隔

     3.1牙周維護(hù)治療隨訪間隔的現(xiàn)狀

     牙周治療貫穿牙周病患者的終生，因此，隨訪間隔是一個(gè)臨床醫(yī)生無法回避的問題，也是患者經(jīng)常會(huì)關(guān)心的問題。在規(guī)范的牙周維護(hù)治療中，口腔檢查、局部或全口處理、確定復(fù)診時(shí)間是一個(gè)完整的流程，這正體現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和最大可能預(yù)防新問題產(chǎn)生的臨床思維。因此，在我們明確了牙周維護(hù)治療的定義和時(shí)機(jī)后，就應(yīng)該開始關(guān)注隨訪間隔。隨訪間隔即復(fù)查頻率，理想情況下，是指在長(zhǎng)期的牙周治療中，考慮患者個(gè)體差異和疾病的不同分期分級(jí)，由臨床醫(yī)生確定的、不足以讓疾病進(jìn)展的最長(zhǎng)間隔時(shí)間。

     目前比較普遍的觀點(diǎn)是牙周炎患者的隨訪間隔為3個(gè)月。然而，也有一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從短至1個(gè)月到長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪間隔，其牙周維護(hù)治療的效果并無顯著的臨床差異。但我們必須認(rèn)識(shí)到，在這些經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的研究中，受試者的口腔衛(wèi)生大多處于非常好的水平，且并未考慮到患者基因易感性等一系列牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)因素。例如：Listgarten等經(jīng)過為期2年的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪間隔與患者的平均菌斑指數(shù)無關(guān)聯(lián)，各組患者平均菌斑指數(shù)均處于較低水平（≤0.6）。若考慮到每例患者遺傳易感性的不同、自我菌斑控制能力的差異、吸煙量以及系統(tǒng)疾病等情況，那么，仍需要更加個(gè)性化的數(shù)據(jù)來確定每例患者的隨訪間隔期。個(gè)性化隨訪間隔的制訂應(yīng)基于患者的患病風(fēng)險(xiǎn)，因此，下文將簡(jiǎn)述牙周維護(hù)期治療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素。

     3.2牙周維護(hù)治療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素

     疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素通常指與疾病的發(fā)生率增加有關(guān)的事件或因素。病例報(bào)告、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均可提供與疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)。準(zhǔn)確地說，基于橫斷面研究和病例對(duì)照研究的結(jié)果，我們只能得到與疾病相關(guān)的而非因果關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)；若想要得到與疾病有因果關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)因素，則需要一些縱向研究如隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。盡管一些研究中混用了“風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)”和“風(fēng)險(xiǎn)因素”這2個(gè)概念，但當(dāng)我們面對(duì)一項(xiàng)研究時(shí)，仍需明確該研究的設(shè)計(jì)類型，以便正確地解讀研究結(jié)果。

     目前公認(rèn)牙周炎的始動(dòng)因素是菌斑，另外還存在局部和全身的促進(jìn)因素，當(dāng)然遺傳易感性在牙周炎，尤其是發(fā)病早、進(jìn)展迅速的牙周炎的發(fā)生發(fā)展中也有重要作用。根據(jù)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以臨床附著水平>3mm為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：女性、高中及以上文化程度、從未吸煙、每日刷牙2次及以上和使用牙線均為牙周炎患病的保護(hù)性因素，OR值分別為0.672、0.539、0.835、0.736、0.619。

     牙周炎患病的風(fēng)險(xiǎn)因素，是將牙周炎患者與健康人群比較，而牙周維護(hù)治療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素，研究對(duì)象是所有經(jīng)牙周維護(hù)治療的患者，其已被診斷為牙周炎。因此，關(guān)于牙周維護(hù)治療期間風(fēng)險(xiǎn)因素的研究，通常將牙周炎復(fù)發(fā)和失牙作為2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行前瞻性或回顧性隊(duì)列研究。Lang等早先的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，探診后出血是一個(gè)提示牙周炎進(jìn)展的指標(biāo)，反之，無探診后出血是牙周穩(wěn)定的指標(biāo)。

     Costa等的2項(xiàng)研究分別探討了不同血糖控制水平和不同依從性患者在牙周維護(hù)治療期間牙周炎復(fù)發(fā)和失牙的情況，研究發(fā)現(xiàn)無論在規(guī)律復(fù)診還是不規(guī)律復(fù)診的患者中，吸煙、探診后出血比例>30%都是牙周炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素；同時(shí)，在不規(guī)律復(fù)診組中，10%以上位點(diǎn)探及4~6mm牙周袋、糖尿病是牙周炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素；而糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%為牙周炎進(jìn)展和失牙的風(fēng)險(xiǎn)因素。近年來，牙周生物型對(duì)牙周維護(hù)治療的影響也備受關(guān)注。

     Kim等研究指出，亞洲人更傾向于表現(xiàn)為薄的牙齦，同時(shí)牙齦薄和角化齦過窄的個(gè)體更容易出現(xiàn)牙齦退縮。綜上，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)了牙周維護(hù)治療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素，那么，如何利用這些風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)牙周炎患者進(jìn)行管理？學(xué)者們?cè)诂F(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)因素的前提下，探索建立了牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，下文將對(duì)這些系統(tǒng)進(jìn)行介紹。

     3.3牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)

     風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指對(duì)暴露于特定健康危害或缺乏健康促進(jìn)而導(dǎo)致不良事件發(fā)生的可能性的定性或定量評(píng)估過程。目前，不同地區(qū)的學(xué)者提出了不同的牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)來制定個(gè)性化的維護(hù)方案。較為經(jīng)典的是Lang等在2003年提出的牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（periodontal risk assessment，PRA），其是一個(gè)六維度的蜘蛛網(wǎng)狀圖表，分別記錄探診后出血百分比、≥5mm牙周袋數(shù)、失牙數(shù)、牙槽骨吸收百分比與年齡比值、系統(tǒng)疾病狀況、吸煙情況，根據(jù)不同指標(biāo)將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，用以制定個(gè)性化的診療方案。

     Page等在2003年提出的牙周風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（periodontal risk calculator，PRC），通過記錄9個(gè)指標(biāo)（年齡、吸煙史、糖尿病史、牙周手術(shù)史、探診深度、根分叉病變、齦緣以下的修復(fù)體或牙石、影像學(xué)骨高度和垂直向骨病損），將患者分為低、較低、中等、較高及高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。關(guān)于PRA和PRC的臨床應(yīng)用，有不同學(xué)者通過前瞻性或回顧性隊(duì)列研究予以驗(yàn)證。

     在Lang等于2015年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，共納入了10篇文獻(xiàn)、2130位受試者，這些研究的觀察期為3~12年，結(jié)果表明除瑞典的一項(xiàng)觀察期5年的小樣本回顧性研究指出PRA尚無法預(yù)測(cè)牙周炎復(fù)發(fā)和失牙風(fēng)險(xiǎn)外，其余研究均能顯著地區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的受試者在長(zhǎng)期維護(hù)治療期間的牙周炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和失牙風(fēng)險(xiǎn)。

     我國(guó)現(xiàn)階段并無學(xué)者設(shè)計(jì)牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但值得一提的是，Lü等對(duì)PRA進(jìn)行改良，形成3種改良牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（modified periodontal risk assessment，MPRA），并通過回顧性研究對(duì)該表的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。該研究納入1999—2008年于北京大學(xué)口腔醫(yī)院就診的158例廣泛型侵襲性牙周炎（generalized aggressive periodontitis，GAgP）患者，在牙周治療后3~11年期間進(jìn)行再評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MPRA可以用于我國(guó)G-AgP患者的長(zhǎng)期評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)受試者比中低風(fēng)險(xiǎn)受試者有更多的失牙數(shù)和更少的影像學(xué)骨充填。該研究同時(shí)對(duì)3種MPRA適用范圍進(jìn)行說明：MPRA-1適用于快速的影像學(xué)和臨床評(píng)估；MPRA-2針對(duì)于可以測(cè)量出全口骨喪失水平時(shí)的評(píng)估；而當(dāng)使用六位點(diǎn)法記錄了全口探診深度同時(shí)具有全口根尖片影像學(xué)資料時(shí)，推薦使用MPRA-3；且強(qiáng)調(diào)3種MPRA對(duì)于國(guó)內(nèi)重度牙周炎患者更有區(qū)分度。

     3.4隨訪間隔的制定

     在不斷的驗(yàn)證中，當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已具有挑選出高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的能力，但如何依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果管理患者，確定準(zhǔn)確的隨訪間隔，在最少利用衛(wèi)生資源的情形下，最大化地預(yù)防失牙和疾病復(fù)發(fā)，國(guó)內(nèi)外依然沒有定論，但已有研究嘗試將PRA與隨訪間隔的制定結(jié)合到一起。Teich提出了依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)性化治療（risk assessment-based individualized treatment，RABIT），探討了齲病、牙周病、上下頜牙列缺失、口腔癌等4個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與復(fù)查間隔的內(nèi)在聯(lián)系，將牙周風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高3個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)6、4、3個(gè)月的隨訪間隔，并建議了不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的每次復(fù)查內(nèi)容。

     制定精準(zhǔn)的個(gè)性化隨訪間隔是一項(xiàng)很有前景的工作，但也相當(dāng)復(fù)雜。首先，需要有1個(gè)評(píng)估牙周風(fēng)險(xiǎn)的客觀工具，而工具中采集的牙周指標(biāo)又必須是有意義的、能反應(yīng)牙周組織長(zhǎng)期預(yù)后的有效指標(biāo)，當(dāng)然這肯定需要大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)驗(yàn)證。幸運(yùn)的是，關(guān)于牙周檢查與眾多牙周指標(biāo)的應(yīng)用，以往的大量研究已使我們有一定的共識(shí)。然而，關(guān)于全身健康與牙周感染的關(guān)聯(lián)，數(shù)據(jù)和證據(jù)尚不充足。而正是因?yàn)楹笳叩木窒扌?，?dǎo)致了PRA系統(tǒng)稍顯不足，PRA系統(tǒng)僅將糖尿病、白細(xì)胞介素-1易感基因型陽(yáng)性和精神壓力納入了系統(tǒng)疾病與基因易感性相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素中。

     考慮到PRA自2003年提出至今未做過重大更新，而近年來牙周醫(yī)學(xué)的研究日新月異，不僅對(duì)糖尿病等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究更加深入，而且對(duì)一些新的風(fēng)險(xiǎn)因素，如肥胖、阿爾茲海默癥等與牙周疾病的關(guān)聯(lián)也有了新的認(rèn)識(shí)。因此，未來的牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)從更多維度考慮系統(tǒng)疾病與基因機(jī)制的影響。有效地基于牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果來制定隨訪間隔，將有助于我們確立一個(gè)足以控制牙周疾病復(fù)發(fā)的最長(zhǎng)時(shí)間，以減輕患者和社會(huì)整體的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，意義非常重大。而這項(xiàng)意義重大的工作，需要大量的基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果作為證據(jù)支撐，這就意味著仍需要臨床醫(yī)生和科研工作者在這方面做更深入的探索與研究。