2019年12月以來，由新型冠狀病毒（SARS-Cov-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）爆發(fā)，并迅速上升為國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。隨著各省市陸續(xù)啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，口腔診療過程中的感染風(fēng)險(xiǎn)也迅速受到重視。隨著國內(nèi)疫情向好發(fā)展，口腔門診逐漸有序開診。如何在疫情條件下開展口腔各?？圃\療工作，同時(shí)保證患者和口腔醫(yī)務(wù)工作者避免感染，我科參照國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室特點(diǎn)制定相關(guān)的應(yīng)對措施，包括：優(yōu)化診療項(xiàng)目、分時(shí)段預(yù)約和預(yù)檢，優(yōu)化診療環(huán)境的管理，優(yōu)化醫(yī)患的防護(hù)和患者的管理，旨在為口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防疫期間快速應(yīng)對SARS-Cov-2的感染控制管理提供參考。

    1.優(yōu)化口腔診療項(xiàng)目

    根據(jù)SARS-Cov-2最新流行病學(xué)認(rèn)識(shí)表明，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感。目前傳染源主要為SARSCov-2感染的患者，感染者在7d潛伏期內(nèi)也可能是傳染源，給口腔診療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?？谇豢圃S多診療項(xiàng)目需要使用一些專科設(shè)備，會(huì)產(chǎn)生大量的飛沫、水霧和氣溶膠，將患者口內(nèi)病毒或細(xì)菌傳播到空氣中，在COVID-19疫情期間口腔門診應(yīng)暫停使用高速渦輪機(jī)及超聲器械等容易產(chǎn)生水霧、飛沫或氣溶膠的操作，主要應(yīng)對口腔急癥的對癥治療及風(fēng)險(xiǎn)較小的診療項(xiàng)目。因此科室集中梳理了所有診療項(xiàng)目，區(qū)分疫情期間需暫停的診療項(xiàng)目以及可以實(shí)施的診療項(xiàng)目為口腔門診醫(yī)生提供參考。

    1.1牙體牙髓科

    臨床急癥主要為急性牙髓炎和慢性根尖周炎急性發(fā)作，疼痛時(shí)可建議口服頭孢類或硝基咪唑類抗生素，及非甾體類抗炎藥如布洛芬緩釋片等對癥治療，以減少口腔治療時(shí)口鼻暴露風(fēng)險(xiǎn)。若用藥后疼痛無緩解，需進(jìn)行開髓引流釋壓，可局部麻醉下使用挖匙去腐，結(jié)合使用低速渦輪機(jī)開髓。牙髓炎急性期前牙開髓后可摘除牙髓后置入氫氧化鈣暫封，后牙開髓后可置入Antipulp無砷失活劑暫封。暫封物建議使用粘固效果較好的玻璃離子水門汀或樹脂，以防暫封物早期脫落，該藥失活作用可長達(dá)1個(gè)月以上無明顯不良反應(yīng)。

    根尖周炎急性發(fā)作在開髓引流沖洗后可置入氫氧化鈣暫封，骨膜下或黏膜下形成膿腫時(shí)可局麻下切開引流。對于無癥狀非急癥患者應(yīng)作暫緩處理。暫停使用高速渦輪機(jī)及超聲器械等容易產(chǎn)生水霧、飛沫或氣溶膠的診療項(xiàng)目。

    1.2牙周科

    臨床急癥主要為牙齦出血以及牙周炎引起的腫脹和疼痛。對于急性的牙齦出血在排除血液病和其他系統(tǒng)性疾病外應(yīng)予填塞壓迫止血、使用止血藥物等對癥治療。引發(fā)牙齦炎癥及出血的可見牙結(jié)石，應(yīng)使用手用器械刮除。對于牙周炎引起的腫脹和疼痛，可局部進(jìn)行沖洗，口服頭孢類或硝基咪唑類抗生素，及非甾體類抗炎藥如布洛芬緩釋片等對癥治療，形成牙周膿腫時(shí)可局麻下切開引流。對于無癥狀非急癥患者應(yīng)作暫緩處理。暫停使用高速渦輪機(jī)及超聲器械等容易產(chǎn)生水霧、飛沫或氣溶膠的診療項(xiàng)目。

    1.3口腔修復(fù)科

    臨床急診主要為固定義齒脫落及活動(dòng)義齒軟組織壓痛，對于基牙基本完整、固定義齒無破損的可酌情將脫落的固定義齒清潔消毒后重新粘接?；酪延旋x損或義齒存在破損的情況建議不再重新粘接，保持口腔衛(wèi)生，擇期重新修復(fù)。佩戴活動(dòng)義齒引起的軟組織壓痛，可將義齒進(jìn)行消毒后使用慢速渦輪機(jī)在帶吸塵裝置的技工臺(tái)或在帶強(qiáng)吸裝置的椅旁調(diào)磨義齒基托。對于風(fēng)險(xiǎn)較低的診療項(xiàng)目如：彈性義齒、運(yùn)動(dòng)護(hù)膠、夜磨牙墊等僅需制取模型的診療項(xiàng)目在做好相應(yīng)的防護(hù)后可酌情開展。對于無癥狀非急癥患者應(yīng)作暫緩處理。暫停使用高速渦輪機(jī)及超聲器械等容易產(chǎn)生水霧、飛沫或氣溶膠的診療項(xiàng)目。

    1.4口腔正畸科

    臨床急診主要為鋼絲滑出、托槽脫落、種植支抗釘松脫、正畸附件扎嘴等。對于支抗釘及托槽脫落應(yīng)暫緩再植入或粘接，托槽扎嘴可使用黏膜保護(hù)蠟覆蓋緩沖。在疫情期間正畸科可實(shí)施的診療項(xiàng)目包括：弓絲和彈力線的更換、初診患者的問診檢查和取印模、功能矯治器無托槽矯治器的復(fù)診檢查、各種施力裝置的加力等。

    1.5口腔頜面外科

    臨床急診主要為頜面部外傷、牙外傷及頜面部感染等。對于外傷患者在做好相應(yīng)防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)予清創(chuàng)縫合及松動(dòng)牙的固定。對于頜面部感染的患者，應(yīng)予抗炎治療及支持治療，對已經(jīng)形成膿腔的感染，可在局麻下切開引流。口腔門診應(yīng)及時(shí)收治頜面頸部腫瘤患者，排除新冠病毒感染后及時(shí)手術(shù)治療以免延誤治療時(shí)機(jī)。對于無癥狀非急癥患者應(yīng)作暫緩處理。暫停使用高速渦輪機(jī)及超聲器械等容易產(chǎn)生水霧、飛沫或氣溶膠的診療項(xiàng)目。

    2.優(yōu)化分時(shí)段預(yù)約就診和預(yù)檢分診

    疫情期間，為了避免患者集中就診，防止交叉感染，應(yīng)優(yōu)化分時(shí)段預(yù)約機(jī)制，提前向社會(huì)發(fā)布相關(guān)提示，通過網(wǎng)絡(luò)、電話做好與預(yù)約患者的溝通解釋工作。每位醫(yī)生所負(fù)責(zé)的患者需要間隔約30min，每位患者可提前10min到候診區(qū)。預(yù)檢分診人員防護(hù)要求：一級(jí)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防），嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。預(yù)檢分診環(huán)境消毒要求：預(yù)檢分診點(diǎn)至少每日4次進(jìn)行清潔消毒，使用500mg/L含氯消毒液。遇可疑癥狀患者，隨時(shí)清潔消毒。全體醫(yī)務(wù)人員、患者與陪同人員均應(yīng)進(jìn)行體溫、癥狀監(jiān)測。體溫≥37.3℃者，登記人員發(fā)熱信息，并建議及時(shí)至發(fā)熱門診就診；體溫≥37.3℃和/或有呼吸道、消化道等可疑癥狀，且有流行病學(xué)史者，應(yīng)由預(yù)檢分診人員通知門診辦公室及院感科，并將患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診。

    3.優(yōu)化診療環(huán)境的管理和消毒

    診室環(huán)境明亮、整潔，通風(fēng)良好，與治療無關(guān)的物品全移出或入柜，保持物表整潔，便于消毒處理。椅位及醫(yī)、護(hù)、患高頻次接觸的部位用一次性避污膜覆蓋。診療前將患者所需本次治療的所有物品準(zhǔn)備齊全，避免診療中人員進(jìn)出診室。環(huán)境物體表面要求：加大診療處置時(shí)的患者物理間隔，對于非獨(dú)立牙椅診室，常規(guī)診療時(shí)至少間隔一臺(tái)牙椅安排就診；診室內(nèi)與臺(tái)面上盡量減少物品擺放；每次診療操作完成后，更換口腔綜合治療臺(tái)隔離防護(hù)套（膜）；可使用消毒濕巾或500mg/L含氯消毒液對操作臺(tái)面、診療工作臺(tái)等進(jìn)行物表消毒。

    診室加強(qiáng)開窗通風(fēng)，早上6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午6點(diǎn)定時(shí)開啟空氣消毒機(jī)消毒60min；診療期間開窗通風(fēng)或開啟動(dòng)態(tài)空氣消毒器。診室地面應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行500mg/L含氯消毒液清潔擦拭2次；每次診療結(jié)束后進(jìn)行500mg/L含氯消毒液清潔，遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。每位患者診療完成后應(yīng)使用“OXYTECH Disinfectant”（BUDICH，德國）管道消毒液1000mL沖洗綜合治療臺(tái)吸唾管道和痰盂下水道。按要求加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類管理與信息記錄，診療單元的醫(yī)療廢物在24h內(nèi)轉(zhuǎn)出；醫(yī)務(wù)人員外出佩戴的醫(yī)用口罩不能扔到生活垃圾桶；疑似患者的醫(yī)療廢物獨(dú)立處置，按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求處理。

    4.口腔醫(yī)患的防護(hù)和患者管理

    在常規(guī)接診時(shí)采取二級(jí)防護(hù)（高級(jí)防護(hù)），并再次確認(rèn)患者病史以及無疫接觸情況。檢查前為患者提供一次性胸巾和防護(hù)眼鏡，診前請患者用3%雙氧水進(jìn)行含漱3～5min，使用吸引器去除，盡量避免患者使用痰盂，減少唾液沾染診療平臺(tái)機(jī)會(huì)。噴濺診療時(shí)注意事項(xiàng)：

    ①疫情期間應(yīng)盡量避免有噴濺的診療操作。若操作可能存在噴濺時(shí)，應(yīng)“一患一室”，使用橡皮障結(jié)合強(qiáng)吸減少污染物播散，診前請患者用3%雙氧水進(jìn)行含漱3～5min。

    ②口腔醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為二級(jí)防護(hù)（高級(jí)防護(hù)）。戴醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)檢查佩戴的嚴(yán)密性，口罩應(yīng)直接緊貼面部。

    ③行噴濺治療時(shí)應(yīng)四手操作配合，強(qiáng)弱吸裝置應(yīng)同時(shí)使用或使用口外吸塵器，減少飛沫產(chǎn)生。

    ④護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣等在診療單元（椅旁）使用，離開診室需脫下；口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣等防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染后及時(shí)更換，持續(xù)使用一般不超過4h；脫下防護(hù)用品時(shí)，手避免接觸污染面，防護(hù)用品應(yīng)里朝外處置；每次診療結(jié)束后，使用75%酒精清潔消毒護(hù)目鏡和防護(hù)面屏，或使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min。

    ⑤工作期間不得戴手鐲（鏈）、手表、戒指等物品；嚴(yán)格落實(shí)“兩前三后”手衛(wèi)生原則；污染的手不得接觸干凈物品；脫下防護(hù)用品及工作服后，應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；非清潔的手不得接觸口、鼻、眼等。

    ⑥重復(fù)使用的醫(yī)療器械，需嚴(yán)格按照《口腔器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范》WS506—2016要求進(jìn)行清洗、消毒滅菌和儲(chǔ)存。

    ⑦放射學(xué)檢查以曲面斷層片和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）為主，盡量避免拍攝牙片。通過醫(yī)院微信公眾號(hào)平臺(tái)、線上平臺(tái)等開展線上咨詢，針對患者出現(xiàn)的問題，進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者做好時(shí)間和健康管理，在疫情緩和后預(yù)約時(shí)間及時(shí)復(fù)診。在診療操作前充分告知口腔門診診療特殊性及新型冠狀病毒傳播途徑。

    5.總結(jié)

    作為COVID-19疫情風(fēng)險(xiǎn)防控重要一環(huán)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，口腔醫(yī)務(wù)工作者為有效預(yù)防疫情責(zé)任重大。為保證患者就醫(yī)安全，避免交叉感染，根據(jù)不同科室的診療特點(diǎn)，進(jìn)行全員培訓(xùn)，并及時(shí)采取措施，優(yōu)化診療項(xiàng)目，分時(shí)段預(yù)約患者，落實(shí)醫(yī)護(hù)個(gè)人防護(hù)、加強(qiáng)診療環(huán)境管理并做好患者宣傳教育工作。