錯牙合畸形是指由牙牙合、顱面關系不調(diào)而引起的各種畸形，不僅導致口頜面的功能及美觀不佳，更影響著患者的心理健康和社會生活。隨著生活水平的逐年提高，尋求正畸矯治的病患也逐漸增多。在正畸固定矯治中，牙面上粘接的托槽、頰管等附件使牙齒表面清潔受限，食物殘渣與軟垢堆積，從而引發(fā)牙周炎癥。

    近年來，無托槽隱形矯治（以下簡稱隱形矯治）作為一種新型的矯治方法，因其舒適、美觀、可自行摘戴的優(yōu)點而受到患者的青睞。然而，隱形矯治需要在牙面粘接附件，并要求患者每天佩戴超過20 h，矯治器包繞全部牙面及部分角化齦，阻礙了牙列的自潔作用，其不光滑的邊緣也可能損害牙周健康。本文就無托槽隱形矯治器的材料性能、相關的微生物學因素及矯治過程中牙周臨床指標變化3個方面闡述其對牙周健康的影響。

    1. 無托槽隱形矯治器材料性能對牙周組織的影響

    無托槽隱形矯治器是一種由計算機輔助設計，熱塑性材料在熱壓膜成型裝置上制作而成的透明活動矯治器，通過其形變后的回彈力產(chǎn)生矯治力。正畸過程中，其理化性能會受到佩戴時長及環(huán)境的影響，目前普遍認為隱形矯治器在佩戴的前2周有著相對穩(wěn)定的理化性能。盡管矯治器材料的老化并不影響其分子構(gòu)成，但已有研究顯示：不同品牌、材料的隱形矯治器的理化性能均隨佩戴時間增加而衰退。佩戴過14 d的矯治器表面會出現(xiàn)不同程度的磨損、微裂隙，使材料表面的粗糙程度增加，在一定程度上提高了細菌對其的黏附力，進而對患者的牙周健康造成影響。常見的隱形矯治器材料有聚丙烯類和共聚酯類高分子聚合物。

    目前普遍認為，未聚合的單體可以從聚合材料中滲出并對生物體產(chǎn)生毒性作用。以往對隱形矯治器材料生物相容性的研究假設隱形矯治器材料能釋放雙酚A（bisphenol-A，BPA），為此設計的實驗并未發(fā)現(xiàn)矯治器材料洗脫液對人類牙齦成纖維細胞的毒性作用。然而，事實上該種材料作為一種聚氨基甲酸酯塑料，可能釋放的有害成分為異氰酸酯。有病例報告顯示：少數(shù)患者對隱形矯治器材料中的異氰酸酯有過敏反應，表現(xiàn)為血管性水腫、接觸性口炎和蕁麻疹。

    當異氰酸酯與組織接觸時，會與免疫原性半抗原蛋白結(jié)合并進入上皮，導致口腔局部甚至全身的增敏，造成口腔或全身性損害。Premaraj等通過光學顯微鏡觀察以及電阻抗細胞傳感器對隱形矯治器材料的生物毒性進行了檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在生理鹽水環(huán)境下暴露在矯治器材料表面的牙齦上皮細胞的細胞膜完整性改變，細胞代謝活性降低，細胞間緊密連接松解；而在人工唾液環(huán)境下未見上述變化。這可能是因為唾液維持了上皮細胞的完整性，對細胞起到了保護作用，中和或降低了矯治器材料對細胞的負面影響。目前，尚未見其他品牌隱形矯治器材料生物毒性的相關研究，但結(jié)合相關病例報告，隱形矯治器的生物安全性與在長期佩戴過程中對牙周組織的影響仍有待進一步探究。

    2. 無托槽隱形矯治影響牙周健康的微生物學因素

    牙周對正畸治療的反應受到多種因素的影響：包括宿主耐受力、系統(tǒng)疾病、口腔菌群的種類及數(shù)量、宿主的生活方式及口腔衛(wèi)生情況等。目前的研究結(jié)果廣泛認為，影響牙周健康的最重要因素是菌斑堆積和菌群組成的改變。在隱形矯治系統(tǒng)中，菌斑生物膜對隱形矯治器的附著以及矯治過程中牙周菌群的變化均可能是影響患者牙周健康的重要因素。

    2.1 無托槽隱形矯治器上的菌斑生物膜附著

    菌斑生物膜被認為是許多口腔疾病的致病因素。盡管隱形矯治器可自行摘戴清洗，但其表面仍可觀察到菌斑生物膜。附著在隱形矯治器表面的菌斑有其獨特的分布特點：后牙腭側(cè)與牙尖、切緣等凹陷處聚集了較多菌斑，這可能是因為相應區(qū)域的舌體自潔作用受到了干擾，且隱形矯治器的“牙尖”形狀易于儲存食物殘渣與菌斑。

    Low等通過電子顯微鏡觀察到：患者佩戴6 h后，菌斑最初聚集在矯治器凸起邊緣和紋理表面。隨著佩戴時間的增加，材料的磨損及局部生物膜鈣化使其表面形態(tài)粗糙，降低了自身的清潔能力，同時使有機物質(zhì)殘留，為細菌代謝提供能量，促進了細菌的附著與繁殖。不同的清潔方式會影響隱形矯治器表面的菌斑附著量。

    一些學者通過掃描電子顯微鏡及三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生物熒光指示儀方法的研究發(fā)現(xiàn)：與流水沖洗及單純機械刷洗相比，清洗泡騰片（Invisalign cleaning system，Align Technology公司，美國）結(jié)合機械刷洗對隱形矯治器表面菌斑附著的清潔效果最佳。Shpack等通過分光光度計測量評估甲紫染色后的矯治器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：清洗泡騰片結(jié)合機械震蕩可以明顯降低隱形矯治器表面菌斑生物膜的附著密度，其效果優(yōu)于氯己定溶液清洗的抑菌效果。

    事實上，結(jié)合體外實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盡管氯己定的抑菌效果明確，但隱形矯治器并不能吸收氯己定而產(chǎn)生抑菌作用。而清洗泡騰片并無抑菌成分，其較好的清潔效果主要是由超聲機械震蕩所致。這可能是由于機械力有利于清除佩戴過程中矯治器表面菌斑生物膜的鈣化，以往義齒清潔的相關研究也佐證了這一觀點。

    綜上所述，隱形矯治器上的菌斑附著主要受材料表面粗糙程度及清潔方式的影響。除此之外，有文獻報道：材料的表面電荷與親疏水性等因素也可能影響細菌的附著。在未來的臨床應用中，降低矯治器表面的菌斑附著可能是提高隱形矯治過程中牙周健康水平的方向，盡管現(xiàn)有的隱形矯治器不能吸收抑菌物質(zhì)，但或許可以通過在矯治器材料內(nèi)添加抑菌成分，提高矯治器表面光滑度，在材料表面涂布降低其疏水性的物質(zhì)等方法減少細菌對矯治器的附著。

    2.2 無托槽隱形矯治過程中牙周菌群變化的特點

    微生物學的研究表明：正畸治療會打破口腔菌群的平衡，影響齦下菌斑的細菌組成，加速口腔內(nèi)牙周相關致病菌的生長。近年來，多位學者對比研究了傳統(tǒng)固定矯治與隱形矯治過程中口腔菌群的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在正畸早期（前3個月），隱形矯治患者的齦下菌斑總量呈上升趨勢，這與固定矯治過程中口腔細菌數(shù)量變化趨勢相似。其牙周相關致病菌構(gòu)成比在正畸早期隨時間變化的差異無統(tǒng)計學意義，但也呈上升趨勢。

    Karkhanechi等通過苯甲酰精氨酸萘酰胺（N-benzoyl-DL-argininenaphthylamide，BANA）水解試驗法對齦下菌斑中的牙齦卟啉單胞菌、福塞坦氏菌以及齒垢密螺旋體3種牙周致病菌進行了半定量檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在正畸治療的前6周，2種矯治方式下的細菌組成未見明顯差異；但在正畸治療6個月后，隱形矯治患者的BANA指數(shù)要明顯小于固定矯治組。這可能是由于在正畸治療的前3個月，患者的口腔菌群變化較大；而在正畸治療6個月后，口腔菌群處于相對穩(wěn)定期，隱形矯治對牙周致病菌的控制的優(yōu)勢性開始凸顯。

    綜上所述，與矯治前相比，隱形矯治患者牙周相關致病菌呈上升趨勢，而與固定矯治相比，隱形矯治對口內(nèi)菌群的影響在正畸早期（前3個月）并無明顯差異，其在菌斑控制方面的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在矯治后期。據(jù)此推測：隱形矯治打破了口腔菌群的平衡，使患者較未矯治前更易罹患牙齦炎、牙周炎，但其可摘性有利于患者進行口腔菌斑控制，在較長的正畸療程中，其對維護患者的牙周健康有著一定的優(yōu)勢。目前，仍缺少對隱形矯治過程中口腔菌群組成變化，尤其是牙周致病菌變化的進一步的研究。

    3. 無托槽隱形矯治對牙周臨床指標的影響

    與固定矯治相比，隱形矯治對維護牙周健康是否具有優(yōu)勢仍存在爭議。Rossini等在2015年發(fā)表了1篇關于隱形矯治過程中牙周健康的系統(tǒng)性綜述，從1 247篇文獻中篩選出5篇相關性最高的、可提供中等程度證據(jù)的文章，分析后得出結(jié)論：隱形矯治的患者在治療過程中的牙周健康狀態(tài)要優(yōu)于固定矯治，菌斑指數(shù)（plaque index，PI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、探診出血（bleeding on probing，BOP）、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）、探診深度（probing depth，PD）等牙周臨床指標有較好的表現(xiàn)。然而，也有學者的研究發(fā)現(xiàn)2種矯治方法下一些牙周臨床指標的差異并無統(tǒng)計學意義，或僅在矯治療程中某一段時間具有統(tǒng)計學意義。

    這一方面可能因為牙周臨床指標檢測結(jié)果受多種因素影響，包括醫(yī)生的操作手法、牙列擁擠度、受試者年齡、文化背景、受教育程度，尤其是患者自身口腔衛(wèi)生意識；另一方面試驗樣本數(shù)較少，變量控制較困難，難以設計可信度較強的隨機臨床試驗。由此可見，盡管隱形矯治利于菌斑清除，但其與固定矯治相比對患者牙周健康維護的優(yōu)勢仍需要進一步證據(jù)支持。有學者發(fā)現(xiàn)隱形矯治過程中牙周臨床指標的變化存在一定的規(guī)律。

    李炎釗等分別對隱形矯治前、矯治過程中第1、3、6個月，矯治結(jié)束時，以及結(jié)束3個月患者的牙周臨床指標進行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在隱形矯治初期，患者的牙周臨床指標均呈上升趨勢，在正畸治療第3個月時達到峰值，之后維持在一定水平；矯治結(jié)束后3個月時，各項牙周臨床指標降至矯治前水平。這一變化特點與固定矯治相似，也印證了上文提及的矯治初期口內(nèi)菌群的變化情況。提示隱形矯治同樣會影響牙周健康狀況，但所帶來的牙周臨床指標變化可能是可逆的。

    對于牙周健康狀況較差的牙周炎患者，隱形矯治或許是更合適的選擇。有研究發(fā)現(xiàn)：與固定矯治相比，隱形矯治更有利于牙周炎患者在正畸過程中維持較好的牙周狀態(tài)。傳統(tǒng)觀點認為，正畸力對牙周狀況不佳的患者可能會加重其牙周炎癥，牙齒的正畸移動會通過上調(diào)促炎癥細胞因子而與牙周疾病協(xié)同作用，表現(xiàn)為牙周組織的破壞。而與固定矯治技術相比，無托槽隱形矯治器對牙面的包裹使其應力分布更為合理，通過設計矯治步驟及步距可實現(xiàn)輕力、間歇力矯治，有利于牙周組織的緩慢改建。隱形矯治器的墊作用有利于早期解除咬合創(chuàng)傷，其可摘性便于患者進行更為徹底的口腔清潔，降低牙面的菌斑附著。

    4. 展望

    無托槽隱形矯治器有著舒適、美觀、可自行摘戴的優(yōu)點，與傳統(tǒng)固定矯治相比更有利于口腔衛(wèi)生的維護，但其對口腔自潔作用的干擾、口腔菌群對矯治器的附著以及矯治器材料性能改變?nèi)詴ρ乐芙】禒顟B(tài)造成影響。因該技術臨床應用時間較短，對牙周健康及口腔菌群的影響尚存在爭議，仍需較大樣本的長期研究，對口內(nèi)相關致病菌群附著與組成變化進行深入探究，以期降低隱形矯治過程中罹患牙周疾病的風險。